山东商报·速豹新闻网 高妍妍 通讯员 张利利 张静
2022年，青岛西海岸新区医保参保人数增长2.8万人，居全市第一；完善四级医保服务网络，建成15分钟医保服务圈；全市唯一开展紧密型医共体医保总额付费改革试点，总额付费3.5亿元……这些沉甸甸的成绩，是西海岸新区过去一年各项工作加快发展掷地有声的回响，也是新区群众有了更多获得感、幸福感、安全感的深切印证。
经办服务提速，擦亮医疗保障“新名片”
据了解，为了让经办服务提速，青岛西海岸新区始终践行“中国医保 一生守护”的承诺，高起点、高标准建设“医保云综合服务平台”，系统集成“窗口+热线+帮代办+智能问答”，打造小程序自助办、一个窗口通办、一个电话办到底的线上线下立体综合服务模式，日均服务群众、企业1000余人次。
同时，该区完善区、镇村、定点机构四级医保服务网络，建成15分钟医保服务圈，落地落细青岛市基层政务服务事项指导目录，将与群众生活息息相关的9大类医保待遇业务下沉31处定点医疗机构医保工作站，将征缴、救助等10项业务下沉23处镇街。
另外，医保药品目录扩大到2860种，落地集采成果，抗癌药等405种集采药品、冠脉支架等112种高值耗材平均降价53%，为群众节省医药费用1.8亿元；打造长护险“两院一体”医养结合西海岸样板，8080名失能失智人员享受长护险资金7350万元；优化异地就医结算手续，改审批制为备案制，省外就医自助备案，省内临时就医免备案，57家定点医院开通住院、普通门诊跨省联网结算和门诊慢特病省内联网结算，884家定点药店开通职工个人账户跨省“一卡通行”，让群众拥有了实实在在的“医”靠。
医院发展提质，用好医保政策“指挥棒”
2022年，新区新增14家二级及以上综合医院纳入扩面试点，青岛西海岸新区人民医院、中心医院作为全市首批国家试点医院，实现“三降一升一盈余”——住院费用下降7%、个人负担下降3%、住院天数下降12%，体现治疗难度的CMI指数（病例组合指数）上升17%，医院盈余564万元。
此外，新区在全省率先实施紧密型医共体总额付费改革，选定“人财物”“六统一”的新区人民医院医共体作为全市唯一试点，辖区内22.8万参保居民和4.4万签约职工按人头总额付费3.5亿元，“结余留用、合理超支分担”，撬动“三医联动”改革，推动医防融合发展，医院双向转诊1800余人次，专家常态化下沉11000余人次，为群众提供全方位全生命周期的医疗健康服务。
该区还充分发挥中医门诊治疗优势，推动新区中医医院、青滨附院等5家定点医院开展中医日间病房医保结算管理试点，按照中医“简便验廉”特色优势，将小儿咳嗽等19个中医优势病种纳入中医日间病房医保支付范围，助力中医事业发展。
基金监管提效，守好群众看病“救命钱”
医保基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”。2022年，青岛西海岸新区不断创新医保监管方式，有效守护群众“看病钱”的安全。
据悉，该区健全完善基金监管联席会议制度，加强行刑衔接、行纪衔接，开展多部门联合“双随机、一公开”检查，健全完善警示约谈、日常检查、专项稽核、飞行检查、智能监管等多形式相结合的医保基金监管机制，架起基金监管“高压线”，全年追回违规费用1148万元。
该区还配强专业稽查队伍，选派业务骨干参加省市飞行检查10余人次，通过实战磨练过硬业务能力；聘请18名人大代表、政协委员、新闻媒体代表等担任医疗保障社会监督员，形成多方联动、社会参与、群策群力的医保基金监管新格局。
此外，该区开展现场稽查、突击夜查，实现对全区1266家定点医药机构和648家一体化村卫生室监管全覆盖；人工智能、大数据赋能医保审核230万人次，实时预警疑点数据和异常诊疗行为，实现医保监管由事后纠正向事前预警、事中监管转变；不打招呼进驻医疗机构开展“穿透式”检查，核查病历材料、财务数据、药品耗材进销存全链条，让隐蔽性、迷惑性违规医疗行为“无处遁形”。
